Abrechnung mit der Krankenkasse

Alles fängt mit dem Arztbesuch an.

Der Arzt behandelt den Patienten und kann dafür Leistungen nach dem EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen) abrechnen. Hier ist festgelegt was der Arzt gegenüber der Krankenkasse abrechnen darf. Für jede Leistung gibt es Punkte. Jetzt wird das ganze Quartal gesammelt. Am Ende gibt es für jeden Patienten eine Abrechnung.

Hier kommt die Kassenärztliche Vereinigung ins Spiel. Sie ist die Abrechnungsschnittstelle zwischen Abrechnung an die Kassenärztliche Vereinigung. Dort wird dann eine Plausibilitätskontrolle durchgeführt. Es Arzt und gesetzlicher Krankenkasse. Der Arzt gibt seine wird die Einhaltung der Regeln kontrolliert und die Abrechnungen werden ggf. gekürzt. Im EBM sind neben den Punktewert auch Zeiten hinterlegt, wie lange die Erbringung dieser Leistung dauert. Der Arzt hat ein sog. Regelleistungsvolumina, welches sich aus einer vorgeschriebenen Arbeitszeit pro Woche und pro Monat zusammensetzt. Alle Leistungen oberhalb des Regelleistungsvolumina werden nicht vergütet.

Zur Festlegung des Punktewertes teilt die Kassenärztliche Vereinigung das gesamte für die 3 Monate zur Verfügung stehende Geld der gesetzlicher Krankenkasse auf die Fachgruppen auf. Je nach Fachgruppengröße gibt es mehr oder weniger Geld für die Fachgruppe. Danach wird dann das Budget für den einzelnen Arzt berechnet. Hier spielen dann auch die abgerechneten Punkte wieder eine Rolle. Es wird der Fachgruppentopf genommen, durch die abgerechnete Gesamtpunktezahl geteilt und damit wird der Punktewert festgelegt.

Ausnahmen bestätigen auch hier die Regel: Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und § 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen die in Absatz 2 bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. [...]

Die Kassenärztliche Vereinigungen und die gesetzlicher Krankenkasse vereinbaren eine Punktwert, voraussichtliches Leistungsvolumen und daraus resultierenden Gesamtbetrag für ein Jahr im Voraus. Es gibt also nicht mehr den bei den Ärzten gefürchteten “floatenden” Punktwert, sondern die Ärzte können ihre Einnahmen kalkulieren.

Die Kassenärztliche Vereinigung zahlt nun den Arzt entsprechend aus und rechnet wiederum mit den einzelnen Krankenkassen ab. Vor 2003 haben die gesetzlichen Krankenkassen nur anonyme Abrechnungen erhalten. Sie haben aber schon Diagnosen zu den einzelnen Patienten erhalten. Durch eine Änderung im Abrechnungssystem werden seit 2003 personalisierte Abrechnungen von der Kassenärztliche Vereinigungen an die gesetzlicher Krankenkasse übertragen. Dies hatte u.a. seinen Grund in der Einführung der Praxisgebühr. Für säumige Zahler der Praxisgebühr (dafür gibt es eine EBM Ziffer) musste die Krankenkasse das Mahnwesen übernehmen. Auch gab es Änderungen im rehabilitativen Bereich wo die Krankenkassen nun stärker in die Entscheidungen eingebunden wurden.

Interessanterweise ist meinem Wissen nach mit der Abschaffung der Praxisgebühr die Übermittlung der personalisierten Abrechnungen NICHT widerrufen worden.

Um einen großen Irrglauben also final auszumerzen: Der Arzt rechnet NICHT gegenüber der gesetzlichen Krankenasse ab (Ausnahme: IV-Verträge), sondern er erwirbt mit der Behandlung einen Anspruch auf Teilhabe am Honorarvolumen, das die gesetzlichen Krankenkassen an die Kassenärztliche Vereinigung mit befreiender Wirkung (!) zahlen.

Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen z.B. 14% ihres Volumens an ALLE Kassenärzte für ALLES. Das Geld erhält die Kassenärztliche Vereinigung, die dieses Honorar verteilen muss. Ein Vertragsarzt erwirbt im Allgemeinen keinen Anspruch gegenüber irgendwelchen Kassen, sondern nur gegen eine Beteiligung am Gesamthonorar, das die Kassenärztliche Vereinigung von den gesetzlichen Krankenkassen erhält.

Abgesehen von sog. Verträgen zur integrierten Versorgung besteht somit kein Vertragsverhältnis zwischen der gesetzlichen Krankenkasse und dem Arzt – sondern allenfalls gesetzliche Verpflichtungen.

Dagegen besteht sehr wohl ein Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient (Behandlungsvertrag) – auch wenn dessen Vergütung durch komplizierte sozialrechtliche Strukturen erfolgt, so ist das Behandlungsverhältnis ein persönliches – mit unmittelbaren Rechten des Patienten und Pflichten des Arztes.

Dies ist im groben der Ablauf der ambulanten ärztlichen Abrechnung. Für den stationären Bereich wird direkt mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet, da hier die Kassenärztliche Vereinigung nicht zuständig ist. Hier wurden auch schon vor 2003 Diagnose und Abrechnungsdaten an die Krankenkassen übermittelt.

Dieses System ist extrem anfällig für Abrechnungsbetrug - für 2003 weist die amtliche Statistik 13.781 Fälle aus, das sind 1.374 Fälle mehr als 2002.

Um es ganz klar zu sagen – die Mehrheit unserer Ärzte rechnet vollkommen sauber ab – aber eine Minderheit bedient sich schamlos und auf unsere Kosten.

Der Patient erhält zwar auf Wunsch eine „Leistungs- und Kosteninformation“ (Patientenquittung); die Erfahrung zeigt, dass nur selten solche Quittungen tatsächlich verlangt werden. Zudem weiß der Arzt bei der Erbringung der Leistung noch gar nicht, welchen Wert die Punkte, die er dafür bekommt, in EURO haben werden; er kann also gar keine Bestätigung in Euro dafür ausstellen. Die Kontrolle der Abrechnungen ist somit praktisch nur über Stichproben und statistische Methoden möglich.

Beispiele für Abrechnungsbetrug sind:

• In Rechnung stellen von nicht erbrachten Leistungen
• Falschabrechnung von Leistungen (Aufbauschen von Leistungen oder falsches Klassifizieren)
• Abrechnung von nicht persönlich erbrachten Leistungen (Beispiel: Ein angestellter Klinikarzt erbringt eine Leistung und der Chefarzt rechnet dies als selbst erbrachte, persönliche Leistung ab)
• Abrechnung unter falschem Datum. Damit entgeht der Arzt Leistungsausschlüssen oder Höchstbetragsregelungen

Die Möglichkeiten für Abrechnungsbetrug bei den restlichen Leistungserbringern sind zahlreich und unterschiedlich.

Formen für Abrechnungsbetrug bei Apotheken sind:

• Abgabe von reimportierten Arzneimitteln oder Nachahmerpräparaten (Generika) unter Berechnung des Originalpräparats
• Abrechnung von Rezepten, die nicht beliefert werden

Formen für Abrechnungsbetrug unter Mittäterschaft Dritter:

• Apotheker oder Lieferant zahlen den rezeptverordnenden Ärzten eine Provision („Zuweisungen“)
• Apotheker oder Lieferant teilen mit den Patienten den erschwindelten Betrag bei Nichtausgabe eines Teils des Rezeptumfangs bei voller Abrechnung gegenüber der Krankenkasse bzw. tauschen Rezepte gegen andere Waren (Kosmetika, Potenzmittel, andere nicht verschreibungsfähige Präparate pp.).

Die Verordnungen von Ärzten werden über Budgets reguliert, so dass ein Arzt persönlich (mit eigenem Vermögen) für die Wirtschaftlichkeit seiner Verordnungen haften muss. Bei einer Prüfung der Verordnungen eines Arztes werden somit gelegentlich auch falsche Abrechnungen von Apotheken aufgedeckt.

Abrechnungsmanipulationen bei Physiotherapeuten:

• Abgabe von Leistungen für die die behandelnden Physiotherapeuten nicht qualifiziert sind (Leistungen, die durch fehlenden Qualifikationsnachweis nicht abrechnungsfähig sind)
• Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen, z. T. inklusive Unterschriftsfälschung der Unterschrift der Versicherten auf der Rückseite der Heilmittelverordnung
• Abrechnung von anderen als den tatsächlich geleisteten Behandlungen. Hier wird zum Teil in Zusammenarbeit mit den Versicherten eine ärztlich verordnete Leistung (z. B. Krankengymnastik) mit einer anderen (z. B. Massagen) getauscht. Quittiert wird hingegen die verordnete und ggf. teurere Leistung.

Möglichkeiten des Abrechnungsbetruges bei ambulanten Pflegediensten:

• Abrechnung von nicht erbrachten Leistungen, ggf. inkl. Unterschriftenfälschung auf dem Leistungsnachweis.
• Abrechnung von Leistungen, die durch nicht qualifiziertes Personal erbracht wurden.

Neben den erwähnten Beispielen gibt es noch eine Vielzahl anderer möglichen Abrechnungsmanipulationen.

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Abrechnungsbetrug durch Ärzte und Apotheker belastet die Krankenkassen mit Milliardenbeträgen. Nach einer „konservativen Schätzung“ betrage der Schaden für die deutschen Kassen jährlich mindestens eine Milliarde Euro, sagte der Vorstand des IKK-Bundesverbandes, Gernot Kiefer, der „Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung“. Die Dunkelziffer sei deutlich höher. Der Verband leitet die Arbeitsgruppe der Spitzenverbände der Kassen zur Manipulation im Gesundheitssektor.

Leistungen würden abgerechnet, die nicht oder in geringerem Umfang erbracht wurden, kritisierte Kiefer. Auch verschrieben Ärzte teurere Medikamente, weil sie dafür Geld von Pharmavertretern erhielten.

Quelle: http://www.aerzteblatt.de

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Laut einer Umfrage der Zeitung unter den Kassen sind am Betrug auch Apotheker und Krankenhäuser, teils sogar Versicherte beteiligt. So komme es vor, dass Patienten nur einen Teil der verschriebenen Rezepte einlösten, die Apotheke aber den vollen Preis bei der Kasse abrechne. Anschließend werde der „Gewinn“ zwischen Apotheke und Patient aufgeteilt.

Also ein riesiger Betrug am einfachen Bürger, dem Monat für Monat die Beiträge zwangsweise entzogen werden.

Viele Mitglieder der Ärztevereinigungen, also die Dachverbände der Ärzte wie die Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern), und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), sehen das anders.

Wer wird denn nun wirklich geschädigt? Lt. einigen Ärztevereinigungen sind das ausschließlich die Ärzte selbst, niemals aber die Beitragszahler – aber lesen Sie mal selbst:

Durch das komplizierte Vergütungssystem mit Kopfpauschalen und Punktwerten zahlt jede Kasse für jeden ihrer lebenden Versicherten einen festen Jahresbetrag an die Kassenärztliche Vereinigung, ohne Rücksicht darauf, ob und wie viel ärztliche Leistungen dieser Patient in dem Jahr beansprucht. Die KV verteilt das eingesammelte Geld an die Ärzte. Ob im Irrtumsfall die erbrachte Leistung richtig bei Patient A oder fälschlicherweise bei Patient B auf der Abrechnung steht, ist dabei egal: der Arzt wird aus dem großen Topf für die erbrachte Leistung bezahlt. Die auf der Abrechnung des Arztes fälschlich belastete Kasse merkt davon nichts und hat auch keinen Schaden, denn sie hat an die KV ja nur für ihre aktuell lebenden Versicherten die Kopfpauschale gezahlt. Auch wenn ein Patient inzwischen die Kasse gewechselt hat, erbrachte Leistungen aber noch auf die Chipkarte der alten Kasse abgerechnet werden, weil der Patient die alte Karte weiter benutzt, bekommt der Arzt aus dem Gesamthonorartopf seine ihm zustehende Vergütung und niemand wird geschädigt.

Im Betrugsfall aber bekommt der betrügerische Arzt mehr Geld aus dem Topf, als ihm zusteht. Dadurch sinkt der Punktwert für alle Leistungen und seine Kollegen bekommen anteilmäßig etwas weniger. Nur die ehrlich abrechnenden Ärzte werden also betrogen.

Die Kasse und deren Mitglieder werden in keinem Fall geschädigt, denn mit der Kopfpauschale hat die gesetzliche Krankenkasse alles bezahlt. Art und Menge der insgesamt erbrachten Leistungen beeinflussen die Kopfpauschale nicht.

Hallo liebe Ärztevereinigungen – es soll noch Menschen geben, bei denen wächst das Geld NICHT am Baum! Wie funktioniert denn euer System, wenn die betrogenen Ärzte irgendwann auch mehr Geld (Stichwort leistungsgerechte Bezahlung!) fordern? Richtig, nach zähen Verhandlungen und einigen wilden Streiks kommt die nächste Beitragserhöhung für die Gemeinschaft der Versicherten.

Darüber hinaus, wenn Beitragszahler einzelne Leistungen selbst zahlen dürfen, weil die Kassen aus Kostengründen diese Leistungen nicht übernehmen können, hat das ja was mit Ebbe in der Kasse zu tun.

Das ganze System ist so krank – es bedarf dringender Heilung. Und das ist auch im Sinne der Ärzte gemeint. Es kann beispielsweise weder für den behandelnden Arzt im Krankenhaus noch für den Patienten gut sein, hier Schichten von 24 Stunden oder in Teilen noch länger zu schieben.

Eine grundlegende Konsolidierung der vielen Krankenhäuser ist dringend notwendig, um den Regionen die Versorgungssicherheit zu gewährleisten, andererseits muss auch die die Niederlassungsfreiheit der Fachärzte auf den Prüfstand.

Nicht auf den Prüfstand, sondern umgehend abgeschafft gehören Fall- bzw. Kopfpauschalen.

Doch nicht nur auf Seiten der Ärztevereinigungen, der Krankenkasse oder den Kassenärztliche Vereinigung krankt das System – es sind schon auch in nicht geringem Anteil die Versicherten selbst, welche zum Kollaps beitragen.

Jeder kennt den blöden Spruch, nach dem eine Erkältung mit Arzt-Besuch 7 Tage dauert, ohne Arzt-Besuch hingegen eine Woche.

Trotzdem gehen gefühlt 80% der Bevölkerung bei einer harmlosen Erkältung sofort zum Arzt – und dann mit dickem Rezept zur Apotheke sowieso!

Gefühlt kostet das ja so gut wie nichts –die paar Euro bei der Apotheke fallen nicht ins Gewicht.

Das System der Privat-Versicherten funktioniert ein wenig anders – da bekommt jeder Patient die Rechnung des Arztes umgehend per Post zugestellt – die Rechnung der Apotheke ist umgehend bei Abholung fällig.

Der Versicherte weis also sofort, was so ein Besuch in einer Arzt-Praxis wirklich kostet und kann im Vorfeld selbst entscheiden, ob dies nun wirklich notwendig ist oder vielmehr eine ganz normale Erkältung ist oder doch was Schwerwiegenderes.

Die finanziellen Folgen aber sind dramatisch – im Normalfall sind die monatlichen Beiträge zur Krankenversicherung von den sogg. Privat-Versicherten signifikant niedriger als die der gesetzlich Versicherten – obschon lt. Vertrag die Privat-Versicherten wesentlich bessere Leistungen erhalten.

Hier scheint es so zu sein, dass Privat-Versicherte einfach weniger zum Arzt gehen und damit weniger Kosten verursachen – weil ihnen die Kosten bewusst sind und sie dementsprechend handeln. Scheinbar geht vielen der gesetzlich Versicherten dieses Kostenbewusstsein vollkommen ab.